Psoriasis: actualizando nuestro arsenal terapéutico – insights de las nuevas guías AAD-NPF

La psoriasis, esa enfermedad inflamatoria crónica multisistémica, continúa representando un desafío en nuestra práctica clínica. Su impacto va más allá de la piel, abarcando importantes comorbilidades y afectando profundamente la calidad de vida de nuestros pacientes. Mantenerse al día con las últimas recomendaciones es crucial para un manejo óptimo.

Es en este contexto que las nuevas guías conjuntas de la American Academy of Dermatology (AAD) y la National Psoriasis Foundation (NPF) se convierten en una herramienta invaluable. Su objetivo es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la psoriasis y métodos de evaluación de la gravedad, dirigidas a mejorar la atención y educación del paciente. 

Un enfoque multidisciplinario

Un grupo de trabajo multidisciplinario, compuesto por dermatólogos, un reumatólogo, un cardiólogo y representantes de organizaciones de defensa del paciente, se encargó de revisar y expandir las recomendaciones previas.

La evidencia se obtuvo mediante una revisión sistemática de la literatura publicada en PubMed y MEDLINE, cubriendo el período de enero de 2008 a diciembre de 2017. La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se clasificaron utilizando un sistema estandarizado de tres puntos, lo que asegura que las decisiones clínicas se fundamenten en los datos más sólidos disponibles.

Un vistazo a las recomendaciones

Terapias tópicas: pilares del tratamiento

Las terapias tópicas siguen siendo la primera línea para muchos pacientes con psoriasis, especialmente aquellos con enfermedad leve a moderada o como adyuvantes en casos más severos.

• Corticosteroides tópicos: Son la piedra angular. Poseen alta eficacia y un buen perfil de seguridad. Es fundamental un uso cauteloso en áreas sensibles como la cara o zonas intertriginosas, debido al riesgo de atrofia cutánea y estrías. El uso a largo plazo (más de 12 semanas) debe realizarse bajo estricta supervisión médica. La terapia proactiva, que implica el tratamiento intermitente de áreas clínicamente inactivas pero propensas a la recurrencia, es una estrategia efectiva para reducir las recaídas.
• Inhibidores de calcineurina: Tacrolimus y pimecrolimus son especialmente útiles para áreas de piel fina o intertriginosas. Aunque su uso para psoriasis es “off-label”, demuestran eficacia en psoriasis facial e inversa. A pesar de una advertencia de caja negra por un riesgo teórico de linfoma con el uso sistémico, no hay evidencia que demuestre este riesgo con la aplicación tópica.
• Análogos de vitamina D: El calcipotriol y el calcitriol son eficaces para la psoriasis leve a moderada. Su uso a largo plazo (hasta 52 semanas) está recomendado. La combinación con corticosteroides tópicos ha demostrado ser más eficaz que cualquiera de los agentes por separado y puede mitigar los efectos adversos de los esteroides. Sin embargo, se debe evitar su uso simultáneo con ácido salicílico, ya que este inactiva el calcipotriol.
• Tazaroteno: Este retinoide tópico es efectivo para la psoriasis leve a moderada, incluyendo la psoriasis ungueal. Su combinación con corticosteroides tópicos mejora la eficacia y reduce la irritación. Es crucial recordar su contraindicación en mujeres embarazadas.
• Emolientes: Son un componente esencial del tratamiento adyuvante, aliviando el picor y la descamación. Son seguros en el embarazo y la lactancia. Su uso en combinación con corticosteroides mejora los resultados terapéuticos.
• Ácido Salicílico: Un queratolítico que reduce la descamación y ablanda las placas, facilitando la penetración de otros agentes tópicos. Debe usarse con precaución en grandes áreas o en pacientes con insuficiencia renal o hepática, y no debe aplicarse antes de la fototerapia UVB.
• Antralina (Dithranol): Efectiva para la psoriasis leve a moderada. Se recomienda su aplicación de contacto corto para minimizar la irritación, evitando la cara y otras zonas visibles.
• Alquitrán de hulla (Coal Tar/LCD): Con una larga historia de uso, ayuda a reducir la proliferación de queratinocitos y la inflamación. Es recomendado para la psoriasis leve a moderada y puede combinarse con fototerapia UVB para optimizar los resultados. Aunque históricamente ha existido controversia sobre su carcinogenicidad, no hay evidencia que la demuestre con el uso tópico.

Terapias combinadas con agentes sistémicos y biológicos

La combinación de terapias tópicas con tratamientos sistémicos y biológicos puede mejorar significativamente los resultados. Los corticosteroides tópicos pueden utilizarse con agentes biológicos, mejorando la eficacia inicial.

Con agentes no biológicos, la combinación de calcipotriol con metotrexato puede reducir las dosis acumuladas de este último y prolongar los períodos de remisión. De manera similar, la adición de calcipotriol/betametasona a la ciclosporina o calcipotriol a la acitretina mejora la respuesta clínica.

Medidas de gravedad: evaluando el impacto

Una evaluación precisa de la gravedad es fundamental para guiar el tratamiento y monitorizar la respuesta.

• Área de Superficie Corporal (BSA): Es una medida recomendada para evaluar la gravedad, estratificar el riesgo de comorbilidades y monitorizar la respuesta al tratamiento.

• Índice de Área y Severidad de Psoriasis (PASI)
• Evaluación Global del Médico (PGA): Una medida importante para la gravedad y la respuesta.
• Inventario de Síntomas de Psoriasis (PSI): Una nueva medida de resultados reportados por el paciente (PRO), con potencial para su uso en la práctica clínica .
• Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI): Un cuestionario de 10 preguntas que mide el impacto de la enfermedad en la calidad de vida, recomendado para evaluar la severidad y la respuesta.
• Evaluación del Prurito: Dado que el prurito es un síntoma significativo en la psoriasis, se recomienda su evaluación para entender mejor el impacto en el paciente.

Conclusión e implicaciones clínicas: el futuro de la psoriasis

Estas guías refuerzan la necesidad de un enfoque individualizado en el manejo de la psoriasis. Para nosotros, los profesionales de la salud, esto implica:

1. Dominar las terapias tópicas: Reconocer los corticosteroides como la primera línea, pero utilizarlos estratégicamente, eligiendo la potencia y el vehículo adecuados para cada área del cuerpo y cada paciente. Las terapias combinadas con análogos de vitamina D, tazaroteno y emolientes ofrecen sinergias que maximizan la eficacia y minimizan los efectos adversos.
2. Integrar las combinaciones: Entender que las terapias tópicas pueden potenciar la eficacia de los tratamientos sistémicos y biológicos, permitiendo una reducción de dosis y una prolongación de las remisiones.
3. Abordar la medicina alternativa con evidencia: Mantener una postura informada y crítica. Si bien algunas modalidades pueden ser adyuvantes útiles (p. ej., omega-3, reducción del estrés), debemos priorizar la seguridad y la evidencia científica, desaconsejando aquellas sin respaldo o con riesgos claros. El diálogo abierto con el paciente sobre sus preferencias es clave, pero nuestra guía debe ser firme cuando la evidencia lo dicte.
4. Evaluar la gravedad de forma integral: Utilizar no solo medidas objetivas como el BSA y el PGA, sino también integrar los resultados reportados por el paciente (PROs), como el DLQI y el PSI, para obtener una comprensión completa del impacto de la enfermedad en la vida diaria de nuestros pacientes. No olvidemos preguntar activamente sobre el prurito y su impacto.

La necesidad de una investigación aún más profunda sobre las terapias combinadas y el desarrollo de nuevas herramientas PRO que nos permitan afinar aún más nuestros tratamientos. La curiosidad científica y el compromiso clínico nos impulsan a seguir explorando cómo ofrecer la mejor atención posible a cada individuo que vive con psoriasis.

Referencia:

Elmets, C. A., Korman, N. J., Prater, E. F., Wong, E. B., Rupani, R. N., Kivelevitch, D., … & Menter, A. (2021). Joint AAD–NPF Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapy and alternative medicine modalities for psoriasis severity measures. Journal of the American Academy of Dermatology, 84(2), 432-470.