El papel central de la disfunción de la barrera cutánea en la dermatitis atópica: implicaciones para la práctica clínica

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea crónica que afecta a millones de personas en todo el mundo. Además del gran impacto en la calidad de vida, la DA en algunas ocasiones marca el inicio de la “marcha atópica”, un fenómeno en el que los pacientes progresan a otras afecciones alérgicas. Durante mucho tiempo, se ha debatido si la DA es predominantemente una enfermedad “de adentro hacia afuera” (impulsada por disfunciones inmunitarias) o “de afuera hacia adentro” (debido a defectos en la barrera cutánea). En este sentido, una revisión de Leung, Berdyshev y Goleva (2020) publicada en Clinical Reviews in Allergy and Immunology, propone que la disfunción de la barrera epitelial cutánea es el epicentro donde convergen ambas vías, desempeñando un rol central en la patogénesis y progresión de la DA.

Este artículo es una revisión científica que sintetiza y analiza la evidencia actual sobre la disfunción de la barrera cutánea en las enfermedades alérgicas, con un enfoque particular en la dermatitis atópica. Los autores integran hallazgos de una gama de estudios, incluyendo modelos animales, estudios genéticos en humanos (cohortes de nacimiento), análisis de transcriptómica, perfilado lipídico y estudios del microbioma cutáneo. La revisión busca ofrecer una comprensión unificada de cómo la barrera cutánea contribuye a la fisiopatología de la DA y la marcha atópica.

Resultados clave:

Los hallazgos de esta revisión son multifacéticos y proporcionan una imagen de la complejidad de la DA:

• Deficiencia de filagrina (FLG) y Mutaciones Genéticas: Las mutaciones con pérdida de función del gen FLG son el factor de riesgo genético más potente para la DA, aumentando el riesgo más de 3 veces. Sin embargo, la deficiencia de FLG no solo es de origen genético, sino que también puede ser inducida por factores ambientales y la activación inmunitaria, lo que subraya la interacción gen-ambiente-inmunidad.

• Defectos en la diferenciación de queratinocitos: La piel atópica presenta anomalías generalizadas en la diferenciación terminal de los queratinocitos. Esto incluye una hiperproliferación de células en la capa basal y una reducción de proteínas clave de la barrera como la involucrina y la loricrina.
• Anomalías lipídicas: Se observan alteraciones en la composición lipídica del estrato córneo, caracterizadas por una reducción de ceramidas de cadena larga y una organización lipídica desorganizada. Estas alteraciones son influenciadas por las citocinas tipo 2, que modifican el metabolismo lipídico y contribuyen a la disfunción de la barrera.
• Disbiosis microbiana: La piel atópica es propensa a la colonización por patógenos, especialmente Staphylococcus aureus. La disbiosis, con una reducción de la diversidad microbiana y la pérdida de bacterias comensales beneficiosas, se vincula directamente con la disfunción de la barrera y exacerba la inflamación tipo 2.
• Disfunción temprana y en piel no lesional: Un hallazgo crucial es que la disfunción de la barrera cutánea (medida por la pérdida transepidérmica de agua, TEWL) y el aumento de citocinas pro-alérgicas como la TSLP pueden ocurrir antes del inicio clínico de la DA. Además, la piel no lesional de pacientes con DA y alergia alimentaria también muestra defectos significativos en la barrera.

Conclusión e implicaciones clínicas:

La revisión de Leung, Berdyshev y Goleva (2020) refuerza la idea de que la disfunción de la barrera cutánea no es solo un síntoma de la DA, sino un actor central en su patogénesis y en la progresión hacia otras alergias. La interacción compleja entre factores genéticos, ambientales, inmunológicos y microbiológicos subraya que la DA es mucho más que una simple afección cutánea.

¿Qué implica esto para mi práctica clínica diaria?

1. Intervención temprana y proactiva: Dado que la disfunción de la barrera puede preceder a la aparición de la DA, la implementación de estrategias de cuidado de la piel desde la infancia, especialmente en poblaciones de alto riesgo, es fundamental. Esto puede incluir el uso regular de emolientes para fortalecer la barrera, incluso antes de que aparezca el eccema visible.
2. Manejo de triggers ambientales y microbianos: Eduque a los pacientes sobre la importancia de evitar irritantes (detergentes, contaminantes, agua dura) y alérgenos. Considere estrategias para controlar la colonización por S. aureus mediante la restauración de un microbioma cutáneo saludable.
3. Tratamiento proactivo de la inflamación subclínica: El uso intermitente de tratamientos antiinflamatorios tópicos puede ser clave para prevenir brotes y evitar la progresión de la enfermedad, dado que la inflamación tipo 2 puede reducir la función de la barrera.

El futuro del tratamiento de la DA se perfila hacia una medicina de precisión, donde el perfilado epitelial no invasivo podría permitirnos identificar fenotipos de DA específicos y adaptar las terapias de manera individualizada. Actualmente se buscan tratamientos integrales e individualizados que incluyen desde terapias tópicas hasta agentes biológicos dirigidos a citocinas específicas (anti-IL-4R, anti-IL-13, TSLP). Estos enfoques prometen transformar el manejo de la DA, ofreciendo nuevas esperanzas para prevenir la marcha atópica y mejorar significativamente la calidad de vida de nuestros pacientes. Este es un campo en constante evolución, y cada nuevo hallazgo nos acerca a una comprensión más profunda y un tratamiento más efectivo.

Referencias:

Leung, D. Y. M., Berdyshev, E., & Goleva, E. (2020). Cutaneous barrier dysfunction in allergic diseases. Clinical Reviews in Allergy and Immunology, 145(6), 1485-1497. doi: 10.1016/j.jaci.2020.02.021.